Formularz Opinii

Formularz Wniosków, Sugestii i Skarg

Dla pacjentów i ich bliskich. Twoja opinia jest dla nas bezcenna — prosimy wypełnić formularz możliwie jak najdokładniej.

Zgłaszający *

Rodzaj zgłoszenia *

Imię i nazwisko *

Numer telefonu *

Adres e-mail

Data wizyty / leczenia (jeśli dotyczy)

Temat *

Twoja wiadomość / wyjaśnienie *

W jaki sposób mamy się z Tobą skontaktować?
TelefonE-mailBez znaczenia

Moje dane osobowe mogą być przetwarzane w celu rozpatrzenia mojego zgłoszenia. Informacja o ochronie danych osobowych (RODO) — wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym zakresie.

* Pola wymagane

Dziękujemy za Twoją opinię. Nasz zespół ds. relacji z pacjentami przeanalizuje Twoją wiadomość i skontaktuje się z Tobą najszybciej, jak to możliwe.

Nr zgłoszenia
—

Zachowaj ten numer — możesz się na niego powołać przy każdym kolejnym kontakcie.